大腸ポリープ

【No.1】大腸Polypについて

近年、日本では大腸癌の発症が急速に増えています。その勢いはやがて数年以内に胃癌発症例数を追い抜くところまで迫っています。
大腸癌の発育過程には4ルートが考えられていますが、そのうちの一つで有力なのが大腸ポリープから癌へ移行する過程をふむという説です。実際ポリープを見逃したままにしていくと、5~6年後には立派なポリープから腺腫内癌に成長していることの経験は、わたくし自身まだ駆け出しのころ見ています。以前は5mm以下のものは放置してよしとされた時代もありましたが、最近はたいがい見つけ次第クリーニングとして除去します。
家族的に多くもつ例もあり、一つできれば次数年後に見つかることもおおくの例で経験します。
そのポリープの形は、ちょうど榎茸のような茎をもったものが一般的ですが、茎のないポッコリ盛り上がったものも多くみられそれらを含めポリープと呼称します。
間違っていけないのは粘膜が少し盛り上がったものは粘膜隆起と呼称し、単なる炎症性に基づくものが多く、勿論小さな初期の腫瘍性の性格を帯びるものもありましょう。反対に凹む状態を陥凹と呼称、その隆起と陥凹が混ざり合った病変を見つけると、これは少々曲者のにおいがしてきます。

当院では開業当初から積極的に大腸内視鏡を通じ、そこから年間20%前後にポリープを見出し切除してきました。当初は切除機械が国産の手術に利用する電気止血焼却機を利用して処理する時代でした。時には術後出血する症例が数少なくあり、苦労した時代です。大病院では開腹手術をして止血したという話を時に聞きました。今にして思えば2-3日安静にしておればほとんど止血することが多いし、止血クリップがあっても不十分な性能しか持っていない中での処理でした。
当院では早くからドイツ製のErbeという高周波切除機を購入、今は2代目ですが、最近は国産機も進歩し、殆どどこの病院でも問題を起こす話は聞き及びません。また止血クリップも進歩し、ポリープの根部へ注入してポリープを持ち上げる液も優れたものができてきました。ただ健康保険が止血クリップの使用をゆるしません。しかし私は患者様の了解を得、安全のためこれを使用します。

さて当院では便潜血反応が陽性を示してくる患者様は、積極的に大腸内視鏡を行い、ポリープを見つけ次第その場で切除処理を行います。ただし最近は血液をサラサラにする血が固まらない薬を服んでいる方が多く、術前に注意を払っています。また大きい15~20mm口径以上の場合は、安全上関連病院へ紹介切除してもらいます。
ポリープのできやすい場所は、肛門に近い直腸、S字状結腸で約50%以上に見られます。あと盲腸や上行結腸で20%近く、他は上下行結腸と横行結腸のねじ曲がり切ったところ、大体がよくくねった場所にできるようで、大便が溜まりやすいところということでしょうか。大腸癌の場所と一致しています。年齢は30歳ごろから80歳にわたりますが、平均60歳代がピークで、圧倒的に男性に多く見られます。これの当院でのデータから述べていますが、ほぼ全国的にも同じです。当院のデータはこの文章の最後に載せています。
また、その切除されたポリープからここ最近毎年20%前後に癌が見られます。
そしてその中に一見普通に見える切除ポリープから、顕微鏡的に癌細胞が発見されることが増えてきました。これを腺腫内癌と言って早期中の早期がんです。大きさが5-6mmに小さなものからも腺腫内癌が見られ、10mm以上のものになると半数近くに癌細胞をふくんでいます。それぐらいになると内視鏡的な表面構造から明らかに癌といえる状態に変化しているものもあります。
当院では内視鏡は上部(食道、胃、十二指腸)下部(大腸)とも、NBI拡大内視鏡(Olympus)という毛細血管さえ見える特殊な拡大観察鏡を使って早期がんを発見する努力を払っています。
以下当院でのデータを示します。

当院5年間大腸内視鏡検査からポリープ発見数のデータです。

西暦 症例数 / 病変数 癌症例数 男対女 年齢 平均歳
2017 51例 / 82病変 12例(23%) 46 / 5 41~86 63.9
2016 33例 / 52病変 5例(15%) 29 / 4 40~80 67.7
2015 53例 / 103病変 9例(16%) 45 / 8 38~79 65.4
2016 33例 / 52病変 5例(15%) 29 / 4 40~80 67.7
2014 48例 / 74病変 12例(25%) 37 / 11 36~81 61.5
2013 47例 / 69病変 3例(6.3%) 41 / 6 39~76 60.4
               

上のデータから、大腸ポリープの発症病変位置(偏在位置)を下記に示しています。30年前には直腸部にもっと多く視られたのですが、近年S結腸部が圧倒的に増えているようです。

直腸(Ra, Rb,Rab) = 18.6%
S字状結腸部(RS,S,SD) =  36.1%
下行結腸部(D, Fl.spl.) = 13.1%
横行結腸部 (Tr, Fl.hep.) = 13.9%
上行結腸―盲腸 = 18.3%

大腸癌について

【No.2】大腸癌について

最近、新聞マスコミの健康欄に大腸癌の記事が増えてきました。
当院でもここ10年胃癌の発見とともに、それ以上に大腸がんの発見が多くなってきました。これは欧米の傾向と一致します。下に国立がんセンターからのデータを添付します。

2014年の癌統計予測

これには食事内容の変化が大きく関わっていると考えられます。その証拠に上のがんセンター統計のように、肉、牛乳の貿易自由化と轍を一致するように大腸癌、乳がんの増加が日本でみられるようになってきたことです。
女性では顕著ですが、男でもここ数年以内に胃癌と大腸がんが逆転すると予想されています。
皆様の生活の中にも、魚や野菜のこった料理より、肉で簡単に調理する家庭が多いのではないでしょうか。それほどアメリカやオーストラリアからの安い食肉輸入が日本人の食生活に大きな変化をもたらし、癌発症の順位をも変えてきたといえます。
さて皆様が食べた食物は、胃でこなされ、小腸で消化酵素により栄養素に分解吸収され、残りが大腸へ移行して大部分の水分が吸収されて体液のバランスが保たれています。大腸内では肛門に近くなるほどドロドロから糞便の形になってきます。その大腸内では皆様ご存じのビフィジツ菌や複雑で多種類の細菌叢が活躍し、最近の医学ではその生理作用に注目が集まりだしています。欧米の医学界では胃のヘリコバクターより、microbiota(微小細菌性生物とでも訳しますか)マイクロバイオターに関心が集まり、大腸炎症性病変との関係また癌との関係にも至るのかもしれません。

その複雑な機能をもつ大腸は短くすれば1.3m、長くすれば2.5mぐらいになりましょうか。日本人老高齢者には大腸の大変長い方を見受けます。たいがい便秘で来られる方に多いようです。大腸の名称として体の右下に盲腸(ここから虫垂がぶら下がっています)から始まり、上に伸びて(上行結腸)、右の脇腹肝臓の下から左へ、へそのところ胃の下部を横走(横行結腸)して、左の脇腹から曲がって左下へ(下行結腸)、へその左下ちょうど盲腸の反対側にS字状結腸(くねくねに曲がって糞便をためます)そして膀胱の裏側で直腸につながります。そのなりたちは、母上の胎内で右と左の結腸から伸びてきて横行結腸でつながり、したはS字状結腸から直腸へとつながって大腸の完成です。
さて大腸がんに話を戻しましょう。皆様は便に血が混じったといって真っ青になって駆け込んでこられます。実際は真っ赤な鮮血は痔核による出血であることがほとんどで、ポリープや癌性出血はやや黒みを帯びるか少なめに便についてきます。
当院での2013-2017年の5年間を見ても男性対女性ではおおよそ70%対30%で男性が多く、これは大腸ポリープと当然一致します。ただポリープは癌の先立ちの性格からやや若いうちから見られます。
年齢は40代から見られますが、60-70歳代に高率です。平均62.5歳。
症状はまず目で見える血便で、たいがい直腸に近いところに病変を見出します。即刻大腸内視鏡で確認すべきでしょう。しかし大腸の始まりの盲腸部や上行―横行―下行結腸と奥深くなると、症状は普段はほとんどなく便秘ぐらい、そして突然腸閉塞を生じて救急車のご厄介になるという具合です。
つまり盲腸部や右の上行結腸、横行結腸部の癌は血便で見つかることは稀で、むしろ便潜血反応陽性、時には進んだ癌では詰まる寸前の腸閉塞状態で来院なさる方、ほとんど老齢者以降の方に本当に多いのに驚きます。
最近は検診に行かれる方が多くなってきましたが、それでもなお救急でお世話になる人が多いようです。検診で便の潜血反応検査だけでも毎年いかれるべきか、お近くの特に胃腸科専門医に気軽に相談に診察をお受けになるべきです。
また大腸がんを見つけられても、他の結腸にポリープを伴っていることもあり、これも確実に切除しておくべきです。

以下は 当院で私たちが手術を行った大腸癌症例数を提示しています。

  盲腸ー上行 肝曲ー横行 脾曲ー下行 S状中心 直腸 肛門ー直  
例数(%) Ce-As Fl hep-Tr Fl sp-D SD-S-SR RSRa-Rb Rb-P 計病変数
S62-H3 3(11.1) 2(7.4) 0 10(37.0) 11(40.7) 1(3.7) 27
H4-H8 6(15.4) 3(7.7) 0 18(46.2) 11(28.2) 1(2.6) 39
H9-H13 5(13.2) 4(10.5) 2(5.3) 21(55.3) 5(13.2) 1(2.6) 38
H14-H18 7(14.0) 2(4.0) 3(6.0) 20(40.0) 15(30.0) 3(6.0) 50
H19-H23 9(13.4) 6(9.0) 8(11.9) 14(20.9) 27(40.3) 4(6.0) 67

圧倒的にS状結腸と直腸に多くほぼ半数を超す勢いで次いで盲腸部にみられます。
以下に男女別に分けています。先に述べましたが、男に多く若い人は30代後半から88歳まで平均62歳に発症ということがお判りと思います。

年代別 男(%) 女(%) 年次別数 年齢 平均年齢
1987-1991 15(57.7) 11(42.3) 26 40~80 61.4
1992-1996 28(71.8) 11(28.2) 39 37~78 61.5
1997-2001 27(71.1) 11(28.9) 38 46~88 63.3
2002-2006 37(74.9) 13(26.0) 50 45~80 63.3
2007-2011 43(65.2) 23(34.8) 66 42~84 64.6

なおこのデータは当院の手術データからのものです。これ以降2012年3月をもって手術を辞めることとしました。しかしその後も症例診断すれば、近隣の連携病院へ紹介入院させてもらっています。現在のところ、年間50例近い手術症例を送り込んでいます。

膵臓癌発見への努力

【No.3】膵臓癌発見への努力。

体の臓器の中で、きわめて予後悪く、早期発見のむつかしいのが膵臓癌です。
この癌型は、1㎝ぐらいで見つけても周囲に転移しており、切除しても再発してくる予後の悪さです。愁訴も少なく、上腹部の不快感を訴えた時にはかなり進んでいるのが現状です。最近政財界の有名人にも多く罹患されている報道が目に付くようです。
以前は早期発見のため、ERCP(内視鏡的胆道膵菅造影法)を積極的に行っていましたが、急性膵炎や胆道感染等で死亡に至る事故が全国的に発生し、今は手控えているというのが現状です。
最近はまずCTや超音波診断装置を使い、膵臓の膵管をはじめとした形態をうかがい、さらに精検はMRCP(MR膵管胆管造影)を行う手順が多いと思われます。それで疑わしければ注意してERCP検査へ移行し、膵管の造影、時に細胞の吸引採取で癌細胞を探索するということになります。この段階の検査は当院では行わず、CTや超音波以上は関連病院へ紹介依頼しております。
これでも確定診断に至らない症例もあります。

54歳男の膵臓体部癌症例 CT像

上のCT像は当院での54歳男の膵臓体部癌症例です。映像下側の背中の真っ白く映っている脊椎骨の右上の大動脈丸く淡い白い部分、のさらに右上の淡いいくつか抜けた像が膵臓癌の塊です。かなり進行がんです。

最近膵臓癌に関連して、膵臓で見つかる嚢胞が注目されています。これは CTや超音波診断で見つかります。膵嚢胞は腫瘍や炎症で膵内の管腔が塞がれ、膵液や粘液が溜まって水たまりの玉ができます。このまま何年も変化を示さない例が大多数ですが、まれに大きくなるような例は悪性変化を疑って精査に回ります。当院では10例近くをCTや超音波で見つけ、追跡させてもらっています。これは主膵管や2次膵管と連なっていて、次第に大きくなってきたと思えるときは要注意となります。このときは県立がんセンターと連携しており、そちらへ紹介精査に回ります。

老齢女性 膵臓嚢胞症例 MRCP像

上は当院での老齢女性。背中の痛み、胸焼け感で来院。MRCP(東市民病院へ依頼)像です。真ん中の横走する白い溝の像(主膵管)に接するように丸い白玉が二つ見えます。これが膵臓嚢胞です。

しかし先にも書きましたが一生大きさの変わらないままの方が多いのも事実です。
膵癌の原因はいまだに明らかでないのが現状です。しかも膵がんは遺伝子に傷がついて、分子レベルで膵がんが発症しても人の目に触れるような大きさになるに10年近くかかるという説もあります。
環境や食物でも膵臓に何が悪いか混とんしております。ただコントロールの悪い糖尿病のある方は要注意です。
当院では積極的に膵がんの発見の努力をしております。無症状の方が多いだけに上腹部不定愁訴で来られた時に、患者様の許しを得て腹部CTや超音波を加味して検査させてもらっています。膵臓の形態や嚢胞の有無、血液検査を加味して検討させてもらっています。
膵がんの発見は、本当にむつかしい病気といえ、医療側の努力にご協力をお願いいたします。

最後までお読みいただきありがとうございました。

ピロリ菌除菌した後の方たちへの注意

【No.4】ピロリ除菌後の胃癌発症について

胃内にピロリ菌がいる。これを除菌すれば胃癌を防げると盛んに一時マスコミは喧伝し、たけしやモンタのワイドショウなどテレビ視聴率稼ぎに利用されました。おかげでピロリ菌の存在は広く国民に知れ渡りました。国会でも取り上げられ、当時の厚生省のお役人が公明党女性議員の質問に苦労され答えられていたのを印象深く覚えています。
そして3年前より、慢性胃炎の胃内ピロリ菌の検索と除菌治療が保険診療できるようになりました。現在も多くの人が医療機関へおいでになっています。

ただ知ってもらいたいのは前提条件として、必ず胃内視鏡下でピロリ菌感染による慢性胃炎が存在する!!という確認の下で、除菌治療が許可されるということです。これにはむつかしいことは省きますが、医学根拠に基づいて厚生省は保険を許可したので、単に除菌してくださいとおいでになっても保険診療ではできません。

ところが最近皆様の意に反して、除菌治療したのに数年後胃癌が発症した方が見つかるようになってきました。

私のところでも、20年以上前から除菌治療をおこなっていますが、その中からすでに4-5年後に胃癌が見つかる方を経験し始めていました。

現在除菌後胃癌例は10例を超えています。当院症例は最後に列挙しています。
半数以上が除菌4-5年後例ですが、さらに最近では7年後以降10年を超す方もおられるようになってきました。
除菌後胃癌になるはずがないと過信されていた方が多いと見え、処置後検診されてなくやや進行がんになっている方が半数近くにありました。でも幸い全例が手術処置後お元気でお過ごしのようですが、性格的な面もあるか、まじめに通院に応じてこられない方多く困ったものです。
そしてそれらの方を眺めてみますと一致した傾向がみられています。
まず全例が男性、60歳代以上、喫煙歴に問題がある、現在も吸っている、やめたのは4-5年前それまで20-40本という具合です。また塩気の強いもの大好きという、野菜果物食べないなの傾向が全員ではないが少なからず見られてきます。
そして重要なのは、除菌時の胃が委縮性、化生性の変化がかなり強くなっていたということで、そこから除菌をお勧めした方も多かったのです。

従って、これら症例を通して純医学的に考察しますと、最近の分子生物学からいいますと、ピロリ菌か何かで遺伝子に傷がついて分子レベル胃癌が生じたとします。それが内視鏡的肉眼可視レベル(5-7、8mmぐらいか)の胃癌に成長するまで4-6年かかるという説がでてきています。もしそれが正しければ、言ってみればピロリ菌に感染して慢性胃炎になっている人は、除菌した時点ですでに分子レベル胃癌になっていたかもしれないということです。
しかしそれ以降7-10年以上たってからの胃癌は、下地にピロリ菌感染性慢性胃炎があれば当然のこと、除菌してもピロリ菌以外の外的な習慣性因子から発症して来ることも考えてみるべきでしょう。それは胃癌は青森、秋田、山形、新潟、富山など北日本また山陰地方など、冬など保存食を食す地域に多いという古くからの公衆衛生学統計数字を心して考えてみるべきということです。
日本以外でも、第2次大戦以前の保存食の多かったアイスランドでも胃癌は多くみられたが、戦後フェリーによる流通機構の発達により、ヨーロッパ大陸から新鮮な食物が入りだし胃癌は劇的に減ったという論文を読んだことがあります。アメリカでも西部劇時代のアメリカインデアンも胃癌を多く持っていたという話を聞いたことがあります。彼らの主食はバッファローの干し肉であったということです。今のジャーキーというものでしょうか。彼らもピロリ感染していたでしょう。

ごく最近ピロリ菌非感染胃癌が話題を集め始めています。これは胃上部に集中してくる分化型癌という特徴を持っています。
ただ全体としていえることは、殆どの胃癌はピロリ菌感染胃の慢性胃炎から成り立ってきていることは事実として受け止めるべきでしょう。
そしてそこから胃癌を防ぐには、次のことが必要と結論づけられます。

  1. 1) 除菌した時点が ほぼ50歳以降で慢性胃炎が中等度以上の人は、除菌治療以後も最低2-3年ごとに胃内視鏡検査を受けること。
  2. 2) 除菌治療はできるだけ早く、できれば若い時期に行うこと。
  3. 3) 喫煙はやめること、塩分の濃い干物系タンパク質食品は少なめに、ビタミン系野菜や果物は均等に摂ること。
  4. 4) ピロリ菌感染は乳幼児期に多いといわれます。小学生、中学生時代に感染の有無を調べておき、除菌治療の副作用に耐えられる年齢に達した時に実施すべきこと、これは親の責任というべきでしょう。

以上、私は除菌治療にあたり上の4点を強調しておきます。

次に以下当院でのピロリ菌除菌後胃癌の症例を提示しております。

性別 除菌後年数 Diag 診断
6811年 前庭部大湾側前壁 2C T1a tub1
4010年 胃角部小湾 3+2C進行 T2(MP) por+sig
7810年 噴門部 2C T2(MP) tub 2
708.5年 前庭部前壁 2a+2C T1a(m) tub 1
607年 胃体部後壁 2a+2C T1a(m) tub 1
707年 胃体上部小湾側 2C pT1a (m) tub 1
687年 胃体中部後壁より 2C+3 進行 pT2(MP) por
675年 胃体部前壁 3+2C進行 T2(se) tub 2
505年 胃角小弯 3+2C pT1(m) tub 1
685年 体上部後壁 pT3(si) n1 H0.
705年 胃前庭部後壁 pT1a(m) tub 1
695年 胃体中部後壁 2C pT1a(m) tub 1
714年 胃角部後壁 2C pT1a(m) tub 1
734年 胃体上部後壁 2C pT1a(m) tub 2
734年 胃体上部近噴門 2a+2C pT2(sm) por EBVinf
平均   
66.3   

自己免疫性胃炎(A型胃炎)

【No.5】自己免疫性胃炎(A型胃炎)

この項目は少々むつかしいですが、特殊な胃炎の話です。
関心のない方はお読みにならなくてよいです。
でも当院ではここ25年の間に50名超す方に発見し、ご本人に通知し追跡しておりますが、男性に無関心な方が多く困っています。
この病変は60-70歳代を中心の老高齢者にみられ、男女ともにありますが、やや女性に多くみられる特異な慢性萎縮性胃炎です。
その臨床的意義は、この中からすでに3人の胃癌発症を見出しており、3/50人0.06という数字は決して少ないものではありません。幸い当院では早期中の早期に発見し内視鏡的に処理完治しております。
本例の特徴は、胃の入り口側胃半分の胃酸を産出する胃壁細胞体部腺領域が激しく傷んで委縮性変化を呈しています。一方胃出口側半分は前庭部領域といいますが、この領域は体部腺領域ほど傷んではいません。ここがまったく傷まない正常粘膜を見せるのを定型的なA型胃炎と呼称しますが、日本人に多いピロリ菌感染者には定型的A型胃炎は全例には見れません。 この前庭部領域の粘膜深層には、胃酸を分泌させるガストリンという分泌ホルモンを含むガストリン細胞が多く占めています。

さて人の胃は食べ物を胃酸でこなして、次のアルカリ成分の十二指腸で中性にして小腸へ送ります。そのほとんど中性の食物をこなす胃酸を出す機構を、脳中枢からのプロトンポンプ機構とガストリン分泌が受け負います。
食物が胃に入ってくると、それが中性に近いだけにプロトン機構を背景に前庭部線領域のガストリン細胞を刺激し、ガストリンが血中に湧出されます。
そのガストリン分泌ホルモンが胃体部腺領域の胃酸分泌細胞を刺激して胃内に胃酸が産出されてくるというのが胃の生理的な働きです。
ところがこの自己免疫性胃炎は、胃酸を出す胃壁細胞の体部腺領域が極端に委縮し衰えてしまっているため、働きが鈍ってガストリンが来ても酸を出せない状態に陥っているのです。当然血液内にはガストリンが溜まって高ガストリン血症となっています。さらに重要なことは胃酸を出す胃壁細胞が原因は不明ですが、その細胞内に細胞に対する免疫抗体を獲得してしまうので自己免疫性胃炎といわれる所以です。
それは胃酸分泌機構のプロトンポンプ内での異変からとか、ピロリ菌の存在関与の説もあります。まだ明確なことはわかっていません。

またこの疾患には甲状腺疾患を有する方が当院でも、30%にみられこの免疫疾患の関連がいかなることかおもしろいことです。
当院ではこの甲状腺疾患からと高ガストリン血症からこの疾患例を見つけたことも多いのです。
つまり自己免疫性胃炎の成り立ちはいまだによく解っていないとお知りください。
次に私共この疾患に興味を持っている医師団が注目するのは、その委縮した体部腺領域の深層に神経内分泌細胞が増生していることです。これは時に勢いを増していることも落ちていることもあります。これが集団で巣を造って腫瘍化すると癌細胞に似た類癌性腫瘍(以前これをカルチノイドといいました)が理論的またマウス実験的に発生してくるとなっているのですが、実際臨床上発生の報告もありませんし、私の永年の監視結果からも一例の発症もありません。 むしろ胃癌が発生しただけでした。現在これから腫瘍の発生はないと判断されています

ところが本当に稀に、胃カルチノイド(今は神経細胞腫1型)が発見されることがあります。このときの胃壁には自己免疫性胃炎に見られる細胞集団が広がっており、胃壁細胞抗体も陽性のこと多く、高ガストリン血症にあり、大変よく似た背景胃粘膜を呈しています。しかし実際は似て非なるものとして別に扱うことになりますのでご安心ください。

さて以上この疾患の要点を書きましたが、今も不明な点が多く皆様はお忘れになって結構です。ただこの疾患から胃癌が多くみつけられることをご記憶ください。
大変こむつかしい話を最後までお読みくださり、心より御礼申し上げます。また私からこの疾患をご通知された患者様は今後のこともあり、できるだけ追跡監視にご協力いただければ幸甚です。

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